Selvbetjening og tidsbestilling

Metode virker: Vi lærer af vores fejl

Silkeborg Kommune laver hvert år en opgørelse over antallet af utilsigtede hændelser. I 2018 blev der i alt rapporteret om 3.821 utilsigtede hændelser, hvoraf de fleste var fejl med medicin. Indberetningerne giver mulighed for at lære af fejlene og styrke patientsikkerheden.

- Antallet af utilsigtede hændelser skal naturligvis ses i lyset af de mange sundhedsfaglige opgaver, vi hver dag løser i Silkeborg Kommune. I Sundheds- og Omsorgsafdelingen får omkring 2.300 borgere daglig hjælp - hovedparten af dem til at administrere deres medicin, fortæller Gitte Willumsen, formand for Sundheds- og Ældreudvalget i Silkeborg Kommune.

Der er 2,5 millioner arbejdsgange med medicin om året alene i Sundheds- og Omsorgsafdelingen. Det svarer til, at der er fejl i under 1 ud af 1000 af de situationer, hvor personalet håndterer medicin.

Fra 2016 til 2018 er der sket en tredobling i antallet af utilsigtede hændelser. Det skyldes blandt andet, at samlerapportering – hvor hændelser af samme karakter kan skrives i samme indberetningsskema – er blevet udrullet til alle enheder i Sundheds- og Omsorgsafdelingen. 

- Vi har i de senere år taget en ny indberetningsmetode i brug, som betyder, at vi har gjort det lettere at indberette utilsigtede hændelser. Det er én af årsagerne til, at vi ser en stigning i antallet indberetninger, siger Inge Bank, Sundheds- og Omsorgschef i Silkeborg Kommune.

Fokus på fejl styrker patientsikkerheden

Silkeborg Kommune arbejder målrettet på at være en patientsikker kommune. Det betyder, at vi på tværs af alle afdelinger i fællesskab arbejder på at styrke patientsikkerheden. Målet er at udvikle en sikkerheds- og læringskultur, så ledere, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan fejl kan forebygges, arbejdsgangene styrkes og patientsikkerheden øges. 

- Vi arbejder hele tiden på at blive bedre og minimere antallet af fejl. Her er utilsigtede hændelser et rigtig godt redskab. Den viser, hvor vi skal rette vores fokus og lære af vores fejl, så vi ikke begår lignende i fremtiden, forklarer Gitte Willumsensen.

I Silkeborg Kommune er metoden ’I sikre hænder’ et eksempel på, hvordan der arbejdes målrettet på at forebygge utilsigtede hændelser. Metoden sikrer, at den store viden om pleje og behandling medarbejderne har, bliver brugt systematisk og konsekvent på tværs af organisationen. 

’I Sikre Hænder’ går kort fortalt ud på at udvikle, afprøve, tilpasse og implementere mere systematiske arbejdsgange, der sikrer, at borgerne får den rette behandling hver gang. 

- Vi har implementeret ’I Sikre Hænder’ på alle plejecentre i Silkeborg Kommune. Det fungerer så godt, at vi har plejecentre, hvor vi næsten ingen fejl laver, fortæller Inge Bank.

Yderligere information

Gitte Willumsen, formand for Sundheds- og Ældreudvalget: 25 30 60 35
Inge Bank, Sundheds- og Omsorgschef: 51 29 22 61

Fakta om utilsigtede hændelser

  • Patientsikkerhedsloven indebærer, at alle ansatte, der arbejder med sundhedsopgaver i kommunen, skal indberette fejl og utilsigtede hændelser
  • I Silkeborg Kommune drejer det sig om cirka 2.300 medarbejdere i hjemmeplejen, på plejecentrene, i den kommunale tandpleje, sundhedsplejen, misbrugsbehandling og på kommunens bosteder
  • Utilsigtede hændelser er hændelser, som ikke har noget at gøre med patienters diagnose eller sygdom, men som alene er noget der sker, som en del af kontakten med sundhedsvæsnet. Det kan fx være i forbindelse med medicinering, infektioner eller faldulykker. Hændelserne kan være skyld i, at der sker - eller kunne være sket - skade på borgeren
  • Utilsigtede hændelser kategoriseres følgende kategorier: ingen skade, mild, moderat, alvorlig og dødelig.
Sidst opdateret