Henvendelse fra fagperson til Aktiv Fritid

Har du indhentet samtykke fra en forælder?

Inden du udfylder formularen skal du sikre, at én forælder har givet samtykke til at du henviser barnet og familien til Aktiv Fritid.

Et samtykke kan gives skriftlig eller mundtlig.

Du kan finde blanketten til skrifteligt samtykke og læse mere om kravene til muligt samtykke på Aktiv Fritids side.

Alle felter markeret med '*' er påkrævet

Navn Feltet er påkrævet

Fødselsdato eller årgang Hvis du ikke kender barnets præcis fødselsdato, kan du blot angive årgang.

Taler barnet dansk?

Nej

Skole/institution

Klassetrin

Begrundelse for henvisning

Mors navn

Fars navn

Adresse Feltet er påkrævet

Postnummer og by Feltet er påkrævet

Email Det skal være en gyldig email som følger mønsteret xxx@domæne.dk

Telefon Feltet er påkrævet

Kan forældrene tale eller kommunikere på dansk?

Nej

Forældresamtykke

Ja, jeg har oplyst forælder om hvad der gives samtykke til og forælder har givet mundtligt samtykke

Ja, forælder har givet skriftligt samtykke

Vedhæft evt. skriftlig samtykkeerklæring

Navn Feltet er påkrævet

Telefon Feltet er påkrævet

Email Det skal være en gyldig email som følger mønsteret xxx@domæne.dk

Institution/funktion Feltet er påkrævet

Ønsker du opfølgning på din henvisning?

Nej

Genveje