Henvendelse fra fagperson til Aktiv Fritid

Har du indhentet samtykke fra en forælder?

Inden du udfylder formularen skal du sikre, at én forælder har givet samtykke til at du henviser barnet og familien til Aktiv Fritid.

Et samtykke kan gives skriftlig eller mundtlig.

Du kan finde blanketten til skrifteligt samtykke og læse mere om kravene til muligt samtykke på Aktiv Fritids side.

Udfyld henvendelse til Aktiv Fritid

Alle felter markeret med '*' er påkrævet

Informationer på barnet/den unge

Barnets navn er påkrævet

Køn er påkrævet

Fødselsdato

Skole/institution

Hvis "Andet", så skriv hvilken skole/institution

Er der behov for tolk?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvilket sprog?

Forælderkontakt

Navn på forælder/værge er påkrævet

Adresse Kendes adresse ikke, skriv "Ved ikke" er påkrævet

Postnummer Kendes postnummeret ikke, skriv "Ved ikke" er påkrævet

By Kendes byen ikke, skriv "Ved ikke" er påkrævet

Telefonnummer er påkrævet

E-mail Det skal være en gyldig email som følger mønsteret xxx@domæne.dk

Begrundelse for henvisning/henvendelse er påkrævet

Forældresamtykke*

Der er indhentet samtykke fra forældre/værge til håndtering af oplysninger og til at Aktiv Fritid må tage kontakt med henblik på fritidsvejledning og eventuel økonomisk støtte til fritidstilbud.

Navn på henviser er påkrævet

Telefonnummer er påkrævet

E-mail Det skal være en gyldig email som følger mønsteret xxx@domæne.dk

Institution/Funktion

Hvis andet, skriv hvilken institution/funktion

Evt. Afdeling

Hvor har du hørt om Aktiv Fritid?

Indtast tallene, otte en seks en seks , i feltet nedenfor.

Skriv hvilke tal du kan se* Du bedes venligst indtaste de rigtige tal fra billedet

Henvendelse fra fagperson til Aktiv Fritid

Udfyld henvendelse til Aktiv Fritid

Informationer på barnet/den unge

Forælderkontakt

Genveje