Henvendelse fra fagperson til Aktiv Fritid

Har du indhentet samtykke fra en forælder?

Inden du udfylder formularen skal du sikre, at én forælder har givet samtykke til at du henviser barnet og familien til Aktiv Fritid.

Et samtykke kan gives skriftlig eller mundtlig.

Du kan finde blanketten til skrifteligt samtykke og læse mere om kravene til muligt samtykke på Aktiv Fritids side.

Alle felter markeret med '*' er påkrævet

Informationer på barnet/den unge

Barnets navn Feltet er påkrævet

Køn Feltet er påkrævet

Fødselsdato

Skole/institution

Hvis "Andet", så skriv hvilken skole/institution

Er der behov for tolk?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvilket sprog?

Forælderkontakt

Navn på forælder/værge Feltet er påkrævet

Adresse Kendes adresse ikke, skriv "Ved ikke" Feltet er påkrævet

Postnummer Kendes postnummeret ikke, skriv "Ved ikke" Feltet er påkrævet

By Kendes byen ikke, skriv "Ved ikke" Feltet er påkrævet

Telefonnummer Feltet er påkrævet

E-mail Det skal være en gyldig email som følger mønsteret xxx@domæne.dk

Begrundelse for henvisning/henvendelse Feltet er påkrævet

Forældresamtykke*

Der er indhentet samtykke fra forældre/værge til håndtering af oplysninger og til at Aktiv Fritid må tage kontakt med henblik på fritidsvejledning og eventuel økonomisk støtte til fritidstilbud.

Navn på henviser Feltet er påkrævet

Telefonnummer Feltet er påkrævet

E-mail Det skal være en gyldig email som følger mønsteret xxx@domæne.dk

Institution/Funktion

Hvis andet, skriv hvilken institution/funktion

Evt. Afdeling

Hvor har du hørt om Aktiv Fritid?

Indtast tallene, fire nul ni tre to , i feltet nedenfor.

Bevis du ikke er en robot* Du bedes venligst indtaste de rigtige tal fra billedet

Henvendelse fra fagperson til Aktiv Fritid

Informationer på barnet/den unge

Forælderkontakt

Genveje