Henvendelse fra forælder til Aktiv Fritid

Alle felter markeret med '*' er påkrævet

Informationer på barnet/den unge

Barnets navn Feltet er påkrævet

Køn Feltet er påkrævet

Fødselsdato

Skole/institution

Hvis "Andet", så skriv hvilken skole/institution

Er der behov for tolk?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvilket sprog?

Forældrekontakt

Navn på forælder/værge Feltet er påkrævet

Adresse Feltet er påkrævet

Postnummer Feltet er påkrævet

By Feltet er påkrævet

Telefonnummer Feltet er påkrævet

E-mail Det skal være en gyldig email som følger mønsteret xxx@domæne.dk

Begrundelse for henvisning/henvendelse Feltet er påkrævet

Samtykke*

At mine oplysninger videregives til Aktiv Fritid i Kultur- og Borgerserviceafdelingen, Silkeborg Kommune

At Aktiv Fritid kan kontakte mig med henblik på at tilbyde fritidsvejledning. Udover fritidsvejledning tilbyder Aktiv Fritid kontingentstøtte til en del af kontingentet og støtte til udstyr.

Du bedes vælge alle muligheder

Hvor har du hørt om Aktiv Fritid?

Indtast tallene, en otte tre ni tre , i feltet nedenfor.

Skriv hvilke tal kan du se?* Du bedes venligst indtaste de rigtige tal fra billedet

Henvendelse fra forælder til Aktiv Fritid

Informationer på barnet/den unge

Forældrekontakt

Genveje